न्यायालय का नाम:
माननीय न्यायिक मजिस्ट्रेट प्रथम श्रेणी, ___________
प्रकरण संख्या: ___________
अपराध संख्या: ___________
धारा: ___________
थाना: ___________
मामला: राज्य बनाम ___________
आत्मसमर्पण (Surrender) प्रार्थना-पत्र
आवेदक/अभियुक्त:
नाम: ___________
पिता …
